アトピー性皮膚炎について
アトピー素因（アレルギー性の喘息および鼻炎、結膜炎、皮膚炎）に基づく、慢性に皮膚の炎症や湿疹を繰り返す（乳児期２か月以上、その他６か月以上）皮膚疾患で、強いかゆみを伴います。皮膚を保護しているバリア機能が低下することで、汗や乾燥をはじめとした様々な刺激によって炎症を起こしやすい状態です。
アトピー性皮膚炎の症状
皮膚症状は顔・四肢・体幹など全身の様々な部位に現れ、激しい搔痒感を伴います。顔や耳のジクジクした湿疹や、乾燥により厚い角質がはがれ落ちる状態が特徴です乳幼児期に頭部や顔面に生じ、次第に体幹に拡大します。小児期には、皮膚全体が乾燥して光沢と柔軟性を欠き、ひじ・ひざ・わきの下などに掻爬痕（掻いたあと）・苔癬化（皮膚が厚く固くなる）を認めます。思春期・成人期はさらに苔癬化局面が進行・拡大し、上半身を中心に暗褐色、粗ぞう、乾燥した「アトピー皮膚」を呈します。
アレルギー疾患のある家族がいる場合に発症しやすく、皮膚のバリア機能や免疫がまだ弱い乳幼児の発症が多い傾向があります。
アトピー性皮膚炎の原因
皮膚のバリア機能が乾燥などにより低下すると、様々な刺激が皮膚に入ってくるようになります。炎症は病原体などを攻撃する際に生じる免疫反応ですが、アトピー性皮膚炎では本来は問題のない物質に免疫が過剰に反応してしまい、炎症を起こしています。
免疫が過剰に反応してしまう原因には、ストレス、疲労や睡眠不足、皮膚への刺激なども関与しているとされています。
アトピー性皮膚炎の治療
乾燥がある程度の軽微、乾燥と軽い紅斑などがある軽症、紅斑・鱗屑のある中等症、重度の腫れ・浮腫・浸潤・びらん・多発丘疹などがある重症に分けられ、それぞれの状態に合わせた治療が必要です。外用薬(塗り薬)、内服薬、注射などによる治療で炎症を鎮めて皮膚の状態を改善させ、保湿剤を使った正しいスキンケアで皮膚のバリア機能を回復させます。
- 炎症を制御し痒みを和らげる薬物療法を行うこと：適切な強さと量のステロイド外用薬の塗布、痒みに対する抗ヒスタミン薬の内服を適宜行う
- 低下した皮膚バリア機能を補うスキンケアを行うこと：保湿剤を十分に塗布する
- 悪化因子を検索してできる範囲で取り除くこと
最近登場したアトピー性皮膚炎の治療薬であるJAK阻害剤（コレクチム®︎外用）やPDE4阻害剤（モイゼルト®︎外用薬）は、適切な治験で安全性や炎症とかゆみを抑制する効果が確かめられております。ステロイド外用によりある程度まで湿疹が落ち着いた維持期にステロイド外用薬の使用量の漸減・再発防止を目的に使用します。これまでの治療で効果が不十分だった中等症以上の患者様には、高い治療効果が示された注射薬（デュピクセント®︎）が適応になります。
治療の目標は、「症状がないか、あっても軽微で日常生活に支障がなく薬物療法もあまり必要としない」あるいは「軽微な症状は存在するが急性に悪化することはまれで、悪化しても遷延しない」状態を目指します。
アトピー性皮膚炎は、慢性に経過する疾患ですが、「適切な治療によって症状がコントロールされた状態に維持されると寛解も期待される」疾患です。治療目標が長く維持されるようになると、薬物療法が不要になることも期待できます。皮膚の良好な状態を維持し、保湿剤によるスキンケアだけでトラブルを起こさない状態を目指しましょう。状態が改善しても保湿が不足してしまうと症状をぶり返してしまいますので、保湿剤によるスキンケアを継続しましょう。
外用薬
外用薬は使用する量、塗り方、塗るタイミングや回数、使用する期間などが効果を左右します。決められた用法をしっかりと塗布するようにしましょう。決められた回数で塗布しているのに効果が乏しい場合によく見られるのは、塗る量が少ないケースです。副作用を心配されてのことが多いですが、効果の乏しい状態により使用期間が長期化するのは望ましくないので、しっかり塗布しできるだけ短期間で治し、良い状態にしてからそれを維持できるようにしましょう。
ステロイド外用薬
免疫反応を抑える作用によって炎症を鎮めます。部位や症状、状態によって適切な強さ（ランク）と回数が異なりますので、慎重に見極めて処方します。副作用は、ステロイドの内服とは異なり、主なものは以下のようなものがあります。
副作用
- 皮膚菲薄化（薄くなる）
中止すると１か月程度で元に戻ります。思春期に多い皮膚線条は消えません。 - 皮膚の萎縮
- 毛細血管の拡張
- 易感染性（毛嚢炎・ニキビが出現する）
中止すると改善します。
これらは、長期間連用し続けることによるものですが、乳幼児は成人よりも少ないです。
使用方法
湿疹のない状態になったら、ステロイドを卒業しましょう。良い状態を維持できるように、スキンケアを続けましょう。
免疫抑制外用薬タクロリムス水和物（プロトピック®︎）
免疫細胞から分泌されるタンパク質をサイトカインと呼びますが、炎症を引き起こすのに関連するサイトカインは、活性化T細胞核内転写因子（NFAT）の働きによって産生されます。免疫抑制外用薬は、このNFATを抑制することで、痒みの元となる肥満細胞での脱顆粒やT細胞からのサイトカインの産生を抑制し、さらにはアレルギーに関連する好酸球の浸潤や活性化や、アレルゲンに対する免疫応答の始まりとなるランゲルハンス細胞の抗原提示能を抑制することで、アレルギー性皮膚炎を抑制する作用があります。
使用方法
ステロイド外用薬で十分炎症を抑えた後（寛解状態）に、良い状態を維持する目的で処方されます。特に、ステロイド外用薬の副作用である皮膚菲薄化がないため、皮膚の薄い部位にも安心して使用できます。
副作用
初めて使用する際には、ヒリヒリするような刺激感や掻痒感が出現しますが、３日間ほどで消失します。正常な皮膚に塗っても特に副作用はありませんので、いつも皮疹の出やすい部位に塗布しておくと、良い状態が維持しやすくなります。炎症が落ち着いてから、週２回の定期的な塗布によって、再燃するまで落ち着いた皮膚の状態を保つのに役立ちます。
ヤヌスキナーゼJAK阻害薬デルゴシチニブ（コレクチム®︎）
2000年から使用されるようになった外用薬です。６か月以上のお子様に使用ができます。
アトピー性皮膚炎では、炎症やかゆみなどを引き起こす信号を免疫細胞に送る「JAK/STAT（ジャック/スタット）経路」と呼ばれる仕組みが関わっていることがわかるようになりました。JAKとはヤヌスキナーゼという酵素で、この外用薬はヤヌスキナーゼファミリー（JAK 1、JAK2、JAK3、Tyk2）すべての活性を阻害することにより、炎症を起こすサイトカインの働き（JAK/STAT経路）を阻害し、免疫細胞や炎症細胞の活性化を抑制して、皮膚の炎症を抑制します。また、サイトカインによって誘発される掻痒（かゆみ）を抑制します。
使用方法
タクロリムス水和物（プロトピック®︎）のような使用開始時の刺激感が生じにくく、副作用も少ないため、使用しやすい外用薬と言えます。軽症な時や症状が落ち着いてから、再燃を予防する際に使います。
副作用
- 易感染性（毛包炎、ざ瘡、紅斑など
PDE４阻害薬ジファミラスト（モイゼルト®︎）
多くの免疫細胞に存在するホスホジエステラーゼ（PDE）４という酵素を阻害することにより、これによって特異的に分解されるcAMP（サイクリックAMP）の濃度を高める作用を持ちます。cAMPは、アトピー性皮膚炎の細胞内では減少しているため、この濃度を高めることで、種々のサイトカインやケモカインの産生を抑制し、皮膚の炎症を抑制します。
使用方法
炎症がある程度落ち着いてから、良い状態を維持するために、小児では0.3%製剤を１日２回塗布します。症状に応じて1%製剤を塗布することもあり、症状が改善したら0.3%に戻します。保湿剤と混合して使用することもありますが、保険診療で処方可能な量に制限があります（皮疹の面積0.1m2あたり1gを目安とします）。
副作用
- 色素沈着 1.1%
- 易感染性（毛包炎、膿痂疹、ざ瘡）
- 掻痒感 など
保湿
アトピー性皮膚炎は皮膚バリア機能の低下があるため、十分に保湿することでバリア機能を改善させ、外部からの刺激を受けにくくすることが大切です。
保湿剤は、乾燥し亀裂が入った表皮の細胞間隙を埋め皮膚を滑らかにすると同時に、外部からの異物やアレルゲンの侵入を防ぎます。
保湿剤の有効成分は複数ありますが、医療機関で処方できる保湿剤の代表はヘパリン類似物質です。ヘパリン類似物質で接触性皮膚炎を起こすお子様には、ワセリンを使用します。尿素含有のものは皮膚の保水能を上げて柔らかくなりますが、同時にバリア機能を低下させ、経皮吸収を増す作用があるので、皮膚からの刺激物質の侵入を増して症状を悪化させる可能性があるので注意が必要です。
形状は、①軟膏（白色ワセリン80%以上）、②クリーム（軟膏よりもワセリンの含有率が低く、柔らかい）、③ローション（水溶性成分が50%以上で油脂性成分が少ない乳濁液）、④フォーム（圧縮された乳濁液が泡状に押し出されるタイプ、油脂性成分は少ないか入っていない）などのタイプがあります。①→④の順に保湿効果が高く、市販薬もそれぞれが研究されて製造されていますが、界面活性剤(乳化剤)や防腐剤などの含有成分が刺激となっている可能性もあります。皮膚トラブルがなかなか改善しない場合には、配合のシンプルな処方薬の保湿剤もお試しください。
保湿のタイミングは、肌が十分な水分を含んでいる入浴直後5分以内が最も有効とされています。また、特に乾燥が強い場合には、朝も含めて１日２回の保湿を行うと、より効果的です。
ケアの前には手を洗い、清潔な手で保湿剤を塗るようにしましょう。
保湿剤の量は、擦り込むのではなく厚め・多めを心がけてください。具体的には、ヘパリン類似物質(軟膏タイプ)の場合、示指第一関節ぶん（１FTUと呼びます）が約0.5gで、推奨される塗布量が下図で示されています。感覚的には、塗り終わってから少しベタつく程度が適量で、製薬会社さんによると「ティッシュペーパーがくっつく程度」が理想とのことです。
以下、具体的に示した写真を参照ください（マルホ製薬会社HPより）。
ヘパリン類似物質(軟膏タイプ)の例
「ティッシュペーパーがくっつく程度」のイメージ
アトピー性皮膚炎は、治療により皮膚の炎症が落ち着いた後も、保湿継続して皮膚バリアを良い状態に維持することが大切です。を。症状の有無に関わらず、正しいスキンケアによる保湿を習慣にしましょう。
また、直接肌に触れる衣類や寝具などは刺激の少ない素材を選び、皮膚への負担をできるだけ減らすよう心掛けましょう。
内服薬
かゆみを緩和させる薬や重い症状がある場合に処方される内服薬があります。
抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬
かゆみを緩和する目的で処方されます。アトピー性皮膚炎では強いかゆみを伴いますが、皮膚を掻いてしまうとバリア機能が損なわれ、症状悪化につながります。かゆみはとても辛く、我慢するのが難しい症状で大きなストレスになります。かゆみを緩和することは、症状悪化を防ぐだけでなく、生活の質を向上させるためにも役立ちます。
ステロイド内服薬
ステロイド外用薬では改善が難しい重症化した炎症がある場合に、免疫反応の抑制力が高いステロイド内服薬を一定期間使用する場合があります。内服に関しては医師の指示を守りましょう。
免疫抑制薬
一般的な治療では改善できない方で、16歳以上の場合に免疫抑制薬による治療が可能になります。また、内服によって血圧上昇や腎機能低下などの副作用が起こる可能性があり、内服可能な期間は最長3ヶ月までとなっています。経過を慎重に観察しながら治療する必要がありますので、ご希望の方には高度医療機関をご紹介いたします。
注射
当院では、これまでの治療では十分な効果が得られなかった中等症～重症のアトピー性皮膚炎に対し、新しい選択肢として皮下注射薬「デュピクセント®︎（一般名：デュピルマブ）」による治療を行っています。
デュピクセント®︎（デュピルマブ）とは
デュピクセント®︎は、ヒト型抗ヒトIL-4/13受容体モノクローナル抗体です。これは、アトピー性皮膚炎、特発性の慢性蕁麻疹、気管支喘息、慢性副鼻腔炎などでに関連するサイトカインであるIL-4とIL-13の両方に対して、そのシグナル伝達を阻害し、反応を抑制します。アトピー性皮膚炎に対しては、体内の過剰な炎症反応を抑えることで、かゆみや湿疹を根本から改善することが期待できる注射薬です。これまでのステロイド外用薬などで改善が難しかった症状にも、皮疹と痒みに対して高い効果が報告されています。
早い方では初回〜数回の接種で明らかな効果（かゆみの抑制と皮膚状態の改善）が見られます。遅くとも16週までには効果が得られるとされ、これを超えて効果がない場合は中止を検討します。
導入の際は、これまでの治療歴と、現在の皮疹の程度を丁寧に診察してスコア化し、適応の有無を確認させて頂きます。適応ありとなった場合は、お薬を取り寄せ、後日接種となります。
注意点
- ショック、アナフィラキシーが生じることがあるので、特に初回は観察を十分に行います。
- これまでの外用薬も継続しながら、皮膚の状態に応じて徐々に減らすようにします。
- 治療中の生ワクチンの接種は安全性が確認されていないので避けます。
- 寄生虫感染があるときは、その治療を優先し、治療を中止します。
- 妊婦さん、授乳婦さんへの影響はわかっていないことが多いので、当院では行っておりません。
用法
生後６か月以上で使用できる皮下注射薬です。小児は、体重に応じて定められた量の注射薬を、体重30kg未満のお子様は４週間隔、30kg以上のお子様は２週間隔で接種してゆきます。
基本的には医療機関での接種となりますが、通院が難しい場合、成人の方その後は自己注射も可能です。
副作用や体調の変化については、定期的な診察でしっかりとフォローしています。
副作用
- 注射部位の反応（発赤、腫れ、痒みなど）
- 易感染（口唇ヘルペス、寄生虫感染など）
- 結膜炎
- アナフィラキシー（0.1%未満）
※寄生虫感染中は、治療を中止します。
悪化因子対策
アトピー性皮膚炎は、アトピー素因とストレスなどの内的要因、皮膚への外的刺激によって発症・増悪します。治療の基本は、薬物療法、スキンケアとともに、悪化因子の検索（何が悪くなる要因かを知ること）と対策（その要因を除去すること）が大切です。多くの方は、薬物療法とスキンケアの組み合わせだけで湿疹が速やかに改善しますが、悪化因子が残っていると再燃する可能性が高くなります。日常生活を見直して皮膚への刺激やストレスをできるだけ抑え、症状の悪化リスクを下げましょう。
ダニ抗原
欧米ではアトピー性皮膚炎に対して、ダニ抗原対策の効果は認められていませんが、日本では欧米よりもダニ抗原量が多く、小児において吸入抗原の中で最も高い感作率を示していることから、対策の効果が得られる可能性が言われています。免疫療法（皮下、舌下ともに）は、外用療法と併用することで湿疹の重症度やQOLの改善に効果があることが報告されています。
ダニ抗原への主な対策例
- 寝具にダニ対策用カバー（ダニ抗原を通さないシーツなど）を使用する
- 寝具に掃除機掛けをする
- 寝具を定期的（1〜2週ごと）に洗濯する
- 寝室のじゅうたんやぬいぐるみを撤去する
- 室内を適度な湿度（45%以下）に保つ
- 的的に部屋に掃除機を掛ける
花粉抗原
特定の花粉の飛散時期に、顔面や四肢などの露出部位に湿疹の悪化を伴うことがあります。外出後に湿疹の悪化を認め、それが季節性に認められる場合には花粉抗原による影響を疑います。
花粉抗原への主な対策例
- 外出時はマスク、ゴーグル、長袖長ズボンなどを着用して露出部位を減らす
- 飛散時期の外出時間を短くする
- 室内に入る前に衣類についた花粉抗原を払い落とす
- 帰宅直後にシャワー浴などで皮膚に付着した花粉抗原を除去する
ペット抗原
ペットの中でも有毛動物は、主に皮屑（ひせつ、フケ）に由来する抗原が原因となります。特にネコやイヌの抗原は空中に浮遊しやすいため、気流や衣服に付着して室内に持ち込まれやすいです。皮屑以外に、唾液に含まれる抗原もアレルギー反応を引き起こします。「ペットは家族の一員」ですが、症状の悪化が疑われる場合はアレルギーの観点から、対策を提案します。
ペット抗原への主な対策例
- ペットを手放す（信頼できる友人・知人や保護団体へご相談下さい）
- ペット（特にイヌ）を頻繁に洗う
- 寝室など患者が長時間過ごす部屋にペットを入れない
- 屋外飼育する
食物
食物アレルギーとの合併は低年齢ほど高いですが、成長・発達障害の可能性やご家族の負担などが考慮されるようになり、乳幼児期の不適切な食物除去は行われなくなりました。特定の食物がアトピー性皮膚炎の悪化因子と疑われた場合でも、まずは抗炎症外用薬を中心とした外用療法を行います。それでも改善がない場合に、血液検査や食物負荷・除去検査などにより確定診断のもとで、除去の必要性が判断されます。
皮膚に直接触れるものへの配慮
- 保湿剤、日焼け止め、石鹸（洗浄剤）、シャンプーなどアレルギー性接触皮膚炎を起こすことがあります。
- 洗濯の際にはすすぎをしっかり行い、汚れや洗浄成分が残らないようにする。それでも悪化するときは、残留しやすい界面活性剤（特に合成）などを含まない洗剤を選択する。
- 衣類や寝具は、刺激の少ない素材を選ぶ
- 無意識に掻いて皮膚を傷付けないよう爪を短く切る
行動療法
ストレス
アトピー性皮膚炎を持つの方の研究によると、人間関係のストレスがあると翌日の皮膚状態が悪化する場合があり、ストレス負荷が加わると血中好酸球数や血清総IgE値が増大しやすく、特性不安（特定の場面や状況によらず、個人の性格や傾向として不安になりやすい状態）が高いことが特徴で、その傾向が強いほど、血清総IgE値と正の相関があることがわかっています。
皮膚状態のコントロールが悪いことや、スキンケアを中心とするアトピー性皮膚炎の治療は非常に手間暇を要するものであり、これらのストレスマネージメントを薬物療法やスキンケアと同時に行ってゆくことが大切です。クリニックで診察させて頂く中で、お話を伺い、少しでもお役に立ちたいと思っております。
掻爬行動の習慣化
皮膚の痒みを感じると掻爬する（皮膚を掻く）というのは生理的な無条件反射なので、根本的には薬物療法で痒みを消失させる必要があります。
一方、掻爬することによる快感（アトピー性皮膚炎の方の皮膚では快感のもとである血清βエンドルフィン濃度が上昇）という内因性感覚因子とともに、親の注目（「掻かないの」と声をかけられる）が得られる外因性因子によって掻爬行動が強化される、と分析されています。
保護者の方には、「掻爬していない時」のお子様の行動に注目して対応するように心がけ、外因性因子に加担することがないように気をつけましょう。